Die mit
markierten Felder müssen ausgefüllt werden.
Unfallhergang
Unfallort
Unfalltag / Uhrzeit
Kurze Unfallschilderung
Gab es Unfallzeugen?
Ja
Nein
Anschrift und Name des Zeugen
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Fax
Email
Wurde der Unfall von der Polizei aufgenommen?
Ja
Nein
Polizeidienststelle
Aktenzeichen
Angaben zum Gegner / Schädiger
Amtliches Kennzeichen
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Name der Haftpflichtversicherung
Versicherungsscheinnummer
Angaben zu Ihrer Person
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Mobil
Email
Kontoverbindung
Rechtsschutzversicherung
Ja
Nein
Name der Versicherung
Versicherungsscheinnummer
Sie das Fahrzeug selbst gefahren?
Ja
Nein
Wurden Sie verletzt?
Ja
Nein
Anschrift des Arztes
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Mobil
Email
Daten des Fahrers
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Email
Angaben zum Fahrzeug
Amtliches Kennzeichen
Marke / Fabrikat
Baujahr
Sind Sie Eigentümer des Fahrzeugs?
Ja
Nein
Daten des Eigentümers
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Mobil
Email
Sind Sie Halter des Fahrzeugs?
Ja
Nein
Daten des Halters
Vorname
Nachname
Straße, Nr.
PLZ
Ort
Telefon
Mobil
Email
Name der eigenen Haftpflichtversicherung
Name der Haftpflichtversicherung
Versicherungsscheinnummer
Vollkaskoversicherung vorhanden?
Ja
Nein
Selbstbeteiligung?
Ja
Nein
Höhe der Selbstbeteiligung
Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung?
Ja
Nein
Weiß nicht
Fährt der Wagen noch?
Ja
Nein
Gibt es bereits:
Sachverständigengutachten
Kostenvoranschlag
Reparaturrechnung
Keines davon
Anmerkungen / Hinweise
markierten Felder müssen ausgefüllt werden.
markierten Felder müssen ausgefüllt werden.
markierten Felder müssen ausgefüllt werden.